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重度肥胖患者,只有减重手术才能“救命”

信息时报 | 记者 廖温勃 | 2019-11-04 16:16:25

傍晚7点,在单人病房里,李毅(化名)正坐在桌前旁若无人地吹着气球。

“医生叫我一天吹300个,提高肺活量。” 李毅是重度肥胖患者,约170的身高,体重几乎是这个数值的两倍。肥胖为他的身体机能亮起了“红灯”——肾功能衰竭、心功能不全、重度阻塞性睡眠呼吸暂停、呼吸功能衰竭、重度脂肪肝......“胖点就胖点吧,没事。”他本来不甚重视,除了胖一些,看上去与常人无异,是个“矫健的胖子”,但是在最近的一次身体检查中,年仅32岁的他身体各项数据触目惊心,用医生的话说,就是“游走在生死的钢丝线上。”

在当地医院的推荐下,他找到了暨南大学附属第一医院肠胃外科副主任医师杨景哥,希望得到专业的手术治疗和综合康复。类似的患者,在这个医院肠胃外科的病房中屡见不鲜。


专题撰文 信息时报记者 廖温勃

 

最危险的可能

是“见不到第二天的太阳”

与30年前相比,现在人们摄入食物的热量翻了两到三倍,而热量消耗则随着出行工具普及和体力劳动的减少而降低,热量在体内变成脂肪存储起来,造就了一位位“胖友”。

数据显示,我国有近9000万肥胖人口。有的通过各式各样的方式寻求减肥方法,代餐、减肥药物、运动等都用了个遍,但也有的胖友如同李毅早期一般,存在侥幸心理,甚至并不重视。其实,肥胖对于专家来说,是一种不容忽视的疾病。“健康的胖子是不存在的,只要肥胖,都会给身体带来极大的损害。” 杨景哥告诉记者,与肥胖“如影随形”的,往往有关节软组织损伤、心理障碍、心脏病、糖尿病、动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病,同时也会增加如心血管疾病、消化系统功能、内分泌系统功能等风险,不容小觑。

像李毅这样的重度肥胖患者,除了心肺功能衰竭,最危险的合并症是重度睡眠呼吸暂停。“在美国,肥胖患者猝死最常见的原因,就是睡眠呼吸暂停,常常没有任何预兆地,在夜里睡着了,就再也醒不过来。我们也经常接触到这样的患者,本来约定了要来手术,但是过一段时间,家属打电话来说,患者在夜里去世了。”此外,由于睡眠呼吸暂停,患者夜里睡眠质量极差,白天组织及脑缺氧,常常会在无意识状态下睡着。“对于从事特定工作的人员,比如司机、高空作者者,这样的行为非常危险。国外明确立法禁止有睡眠呼吸暂停者从事驾驶和高空作业行业。”杨景哥告诉记者。

与身材审美不同,肥胖在医学上的定义常用体重指数(BMI)判定,即体重(kg)除以身高(m)的平方,健康体重BMI指数处于18.5到24之间,超重为24到28之间,肥胖则大于等于28,重度肥胖为37以上。以1.7m的身高为例,肥胖者体重约为81kg以上。

 

对他们来说

减重手术几乎是最后的“救命稻草”

减重门诊无疑是重度胖友们求助的第一选择。目前在广州地区,开设减重门诊的医院有南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、广东省第二人民医院、广州医科大学附属第三医院、广东省中医院大学城医院、暨南大学附属第一医院等。

李毅的BMI指数在入院前达到了惊人的54,属于重度肥胖患者。“站着都看不到自己的脚。夜里抽风机一样的鼾声震天,几个房间外都能听到,白天常常犯困。”他告诉记者,他从2015年开始发胖,暴饮暴食,体重一路狂飙。“最开始我相信自己能够控制住,运动、节食、吃代餐、服用减肥药物。”他说,但这也抑制不了体重的进一步增长,各种各样的疾病也找上门来,前段时间,他因肾炎在当地医院就诊,一检查,肝肾功能衰竭、心功能不全、肺功能极差、睡眠呼吸暂停、血液里的氧气浓度极低,其实一直在侵害他的生命健康!

吹气球,就是减重手术团队为他定制锻炼肺活量的一项运动。而效果也立竿见影,“原本吹满一个气球,我需要7、8口气,而且很累;现在4、5口就能吹满,能连续吹不少个。”李毅说,在术前准备的过程中,戒烟戒酒、使用营养餐,也让他的体重下降了10公斤左右。现在,他终于可以“越过”肚子,看到自己的脚尖了。

对于重度肥胖患者,减重手术几乎是最后的“救命稻草”。手术是减重中最重要的一环,“大约占50-60%的效果,但术后的管理同样重要,不可或缺。” 杨景哥介绍,术后需要有专业的管理团队指导病人的饮食、生活习惯的改变和营养相关问题的补充,这其中涉及了内科、内分泌科、心血管内科、呼吸科、妇科、耳鼻喉科和营养科,需要专人参与。

但也不是所有的肥胖都可以进行减重手术。根据2019年学术组织制定的指南,减重手术的指征为:BMI超过32;或者BMI 27.5-32之间,同时合并有两种及以上代谢性疾病,特别是合并2型糖尿症。

 

超重者不是都适合做减重手术

只有不到1/5

“如果仅仅是超重,我会给患者进行一些饮食上和生活习惯的建议;当BMI指数显示达到肥胖症的诊断、但没有超过35(重度肥胖),且没有尝试过其他生活习惯改变干预时,我会基于一个具体的干预措施尝试减重。” 杨景哥表示,只有在重度肥胖的情况下,此时往往已经合并了比较明显的代谢疾病,严重影响到身体健康,但通过饮食控制和运动减肥成功性不大,才会建议患者进行减重外科手术。

在今年的8月26日,暨南大学附属第一医院开设减重门诊,杨景哥是目前唯一的坐诊专家。在此之前,他作为能够独立开展减重手术的肠胃外科专家,积累了大量经验,也见过不少让他啼笑皆非、满心感慨的案例。

“事实上在患者中,超重的比例约为50%,只有不到1/5的患者符合手术指征。”杨景哥表示,BMI指数明显已经超过重度肥胖的求医者,他们往往已经做好了进行减重手术的心理准备,就诊之前已经对此有过充分的了解,“他们大多经过了各种尝试,或者已经体会到肥胖岁工作生活带来的巨大困扰和痛苦。”

也有对减重手术一无所知但已经需要手术治疗的患者,杨景哥会给他们说清楚手术的详情,给出一段时间考虑、做好心理准备。他认为,手术之后还需要患者必要的配合进行管理,才能取得更好、更持久的效果,在患者对这种治疗方法没有认知的时候,强加在他身上,对于患者和家属都很难接受,达到完美的配合。

 

不达手术指征不必强求

科学管理也可减重

更有未达手术指征,微胖的“求美者”强烈要求减重手术的。有一个23岁的姑娘到门诊找他已有断断续续两年多,杨景哥始终没有答应给她进行手术,这个案例让他印象很深刻。

“她第一次来找我的时候,BMI指数是26左右,属于超重,但没有达到肥胖。抽血检查也显示一切指标正常。” 杨景哥告诉记者,但她咬定一定要减肥,杨景哥没有答应,给了她饮食上的指导,让她回去先行尝试。由于小姑娘的父母离异,她与老人家一起生活,心理状态上有些双相情感障碍,第一次就诊半年后,杨景哥才再次见到了这个小姑娘。

她尝试了几天饮食控制,但反弹了,而且实在没法继续控制。杨景哥这次建议她先去看看心理医生,她满口答应后离开了。又是半年,小姑娘没有去看心理医生,再次回来,BMI稍微有所增加,接近28了,想要进行手术。杨景哥建议,心理状态不好,手术效果也不好,他这次和小姑娘建立了联系,每个月都随访督促她完成饮食控制和运动要求。半年后,她的BMI指数逐步下降,再半年后,她BMI指数达到22的好状态。

 

记者后记:

夜里睡眠质量提高,白天精神很好

本文采访后一周,李毅体重由入院时的156.6kg减到了142kg,身体各项机能均较入院时有了显著的提升。在多学科团队评估认为安全后,杨景哥为他进行微创的腹腔镜胃旁路手术,术后5天康复出院。如今是术后2周,李毅的体重降到了130.6kg,人的精神比入院时显著改善,活动后的气促完全消失,夜里打鼾也明显减轻。手术前白天工作经常犯困,特别是开车十几公里因为犯困把自己惊醒,不得不开入服务区休息。现在由于夜里睡眠质量提高,白天精神很好,可以从事正常工作,开车上百公里都觉得没有问题。“早知道效果这么好,我早该做这个手术了!”这是李毅逢人说得最多的一句话。

 

目前广泛应用的减重手术有四种

杨景哥介绍,到目前为止,全世界范围内被广泛进行的减重手术方法有四种:胃旁路手术、袖状胃切除术、胆胰转流+十二指肠转位术(BPD/DS),以及单吻合口胃旁路术(OMGB)。BPD/DS仅适用于超级超级肥胖患者(体重四百多斤,BMI超过60),OMGB由于应用时间较短,仍缺乏长期随访结果,目前在国内很少应用。在中国,胃旁路手术和袖状胃切除术是最常用的两种手术方法,均在腹腔镜下应用微创技术完成。

 

一、胃旁路手术

胃旁路手术有着良好的减重效果、对糖尿病优秀的缓解效果,以及较低且可以控制和处理的风险,至今仍然被誉为肥胖代谢外科界的“金标准手术”。胃旁路手术的操作相对复杂,简而言之,即是将胃分隔为两部分。手术后,由于储藏食物的胃容量减少,食物摄入也就减少,一部分小肠没有食物通过,食物吸收也因此减少。更重要的是,由于胃肠道结构的改变,引起肠道菌群、胃肠激素(胃饥饿素和GLP-1)和胆汁酸循环发生改变,这种改变是引起手术后体重下降、血糖下降和代谢状态好转的重要原因,这是传统的减肥方法和袖状胃切除手术所无法替代的。

哪些人适合做袖状胃切除术:身体质量指数(BMI)大于45的肥胖程度较高的患者,合并有2型糖尿病的患者,术前有胃食管反流症状的肥胖患者。

术后注意事项:养成良好的饮食习惯,尽量长期补充复合维生素和钙片,必要时补充铁剂。

 

二、袖状胃切除术

袖状胃切除术操作相对简单,在一根粗胃管的指引下,切除胃大弯和胃底,保留大约80-100毫升胃容量,手术后饮食量明显减少。人的饥饿感受饥饿激素影响,而胃饥饿素主要由胃底细胞分泌,因此,袖状胃切除术后,饥饿感显著减少,这也是手术后饮食量减少和体重下降的重要原因。

哪些人适合做袖状胃切除术:身体质量指数(BMI)小于45的肥胖程度较低的患者,不合并2型糖尿病患者,青少年肥胖,没有胃食管反流症状患者。

术后注意事项:术后原则上也要求长期补充复合维生素和钙片,术后养成良好的饮食生活习惯,以达到长期的减肥效果,个别人术后可能出现反酸症状,需要服用抑制胃酸药物。

 

三、其他减肥手术

包括可调节胃绑带手术、胃折叠术、袖状胃加空肠短路术、袖状胃加十二指肠空肠短路术、单吻合口胃旁路术、胆胰转流/十二指肠转位术、胃内水球术,以及曾经出现的迷走神经刺激术等等,由于术后存在较明显的并发症、减重效果欠佳,或者应用时间段效果不确切,目前不作为主流的减重手术方法,故应慎重选择。

 

暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科

暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科是我国最早开展减重代谢手术的医院,自2000年就开始了腹腔镜减重手术,并且开展了我国第一例腹腔镜胃旁路术,目前总手术例数超过2000例,是国内最大宗的病例。

 

杨景哥

上榜广州日报报业集团重磅打造的“广东医院最强科室之实力中青年医生推荐(广州)”榜单

杨景哥医生从2004年开始从事肥胖代谢外科的临床和基础研究,是我国著名的减重代谢外科专家,任中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会常委兼秘书长,广东省医师协会减重与代谢病工作委员会副主任委员。期间到美国哈佛大学医学院布列根与妇女医院师从国际著名减重代谢外科专家Ali Tavakkoli 教授和Scott Shicora教授学习一年余,将哈佛大学先进的临床理念与基础研究方法紧密结合,指导回国后的日常工作。开展的手术总量接近一千例,在我国排名前列,包括腹腔镜胃旁路术、腹腔镜袖状胃切除术等。

 


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