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广州医保新增10种疾病可门诊报销

信息时报 | 记者 黄艳 | 2018-12-27 00:14:00

信息时报讯(记者 黄艳)12月26日,广州市人社局对现行的社会医疗保险门诊特定项目、门诊指定慢性病政策文件进行了整合修订,将原来的门慢20个病种、门特13个病种全部纳入新的门特项目的同时,除对原有病种进行了更为细化的区分外,还新增了银屑病、铜代谢障碍、高脂血症等10个病种为门诊特定项目病种。参保人在诊断明确的前提下,在门诊治疗这些疾病时,也可以依规定额度(一般为职工医保200元每月、居民医保50元每月)享受报销。


病种范围扩大到58种

根据新的门特方案,新的门诊特定项目将按照一类病种和二类病种加以区分。原来属于门慢的20个病种,基本都划入了门特一类病种范畴。比如原来的慢阻肺、高血压,在新的门特病种中都是一类门特。

据悉,新门特病种范围跟现有相比新增了10个病种,此外原有的门慢、门特也进行了细化、拆分等,因此,此次公布病种扩大到了58个病种。其中,一类门特项目一共涉及27种疾病,除了有对原有的重性精神疾病加以分拆为六种不同的疾病外。此次调整还新增了高血脂症(非常高发)、铜代谢障碍(罕见)等病种。这意味着职工医保参保人中的高血脂症患者在今后的治疗过程中,也能通过门特项目享受到每个月200元的上限报销。此次调整后,还对一些药费、治疗成本较高的慢性病病种的月度报销上限进行了调整。比如阿尔茨海默症(老年痴呆),原来的职工医保报销上限是200元每月,而在新方案实施后,报销上限是400元每月。

在新的门特一类病种中,类似的病种还包括癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全(费透析)、慢性肾小球肾炎、帕金森病、普拉德-威利综合征、强直、系统性红斑狼疮等病种。上述疾病使用的药物较为昂贵,又需长期、系统服药治疗,此次调整后,将为患者减轻较大的负担。

方案同时明确,在所有27个一类病种中,参保人患有多种疾病,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。病种一经选定,在一个年度内原则上不予变更。此外,二类病种共31种,包含了现有门特项目,现有门慢病种中的分裂情感性障碍、精神分裂症等也列入到二类病种中。参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制。


参保人员按规定办理确认手续并进行“选点”就医

新的门特项目实施后,参保人员享受门诊特定病种待遇按规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医。参保人员申请门诊特定病种时,定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认,并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(以下简称选定医院)。选定医院一经确定,原则上一个年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到医疗保险经办机构办理变更手续。参保病人在非选定医院就医发生的门诊特定项目基本医疗费用,统筹基金不予报销。

方案还规定,医保基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围及最高支付限额标准》执行,属于月度最高支付限额的,当月有效,不滚存、不累计;属于年度最高支付限额的,职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效,不滚存、不累计。


抗肿瘤靶向治疗符合目录规定门特不设限额

在此次调整中,广州医保参保人在门诊接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间),只要使用的药物、诊疗项目、医疗服务项目符合三个目录的规定,医保基金在门特病种中不设基金支付上限。这意味着,癌症病患在使用靶向药物进行抗肿瘤期间,除需要按比例自付部分外,其余部分广州医保不设限额进行报销(即只要不超过年度上限)。这无疑将大大提升医保帮助参保人对抗大病的能力,进一步减轻患者负担。

新方案对相当多病种的药费自付部分的费用标准进行了调整,自付费用降低为零。根据规定,在二类门诊特定病种中,除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间)、急诊留院观察、家庭病床外,其他二类门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。根据规定,参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账报销。

此外,重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录,按不高于每人每年250000元(含250000元)的标准纳入本市社会医疗保险统筹基金支付范围


如何提意见:

2018年12月25日至2019年1月3日期间,公开征求社会各界意见。广大市民可以信函、电子邮件等书面方式(请勿致电话)提出意见和建议。

通讯地址:广州市连新路43号(广州市人力资源和社会保障局医疗保险处),邮编:510030

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